Утв. постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. № 266

В		

	

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от		

	

	

	

	

	

Место нахождения жилого помещения:		

	

	

Собственник (и) жилого помещения:		

	

Прошу разрешить		
	 	
	жилого помещения, занимаемого на	
		
основании		

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с 	«		»		200		 г.	

по 	«		»		200		 г.	

Режим производства ремонтно-строительных работ с		по		
часов в		 дни.	

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от
«		»		200		 г. №		 :	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяю-
щий личность 
(серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		

	
	на		 листах;	
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на		 листах;	
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого 
помещения на		 листах;	
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или 
культуры) на		 листах;	
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого 
помещения, на		 листах (при необходимости);	
6) иные документы:		

Подписи лиц, подавших заявление:
«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

Документы представлены на приеме	«		»		200		 г.	
Входящий номер регистрации заявления		

Выдана расписка в получении документов	«		»		200		 г.	
	№			

Расписку получил	«		»		200		 г.